前言：近年来，国家医保局通过集采、谈判等新政，将在中国销售的国产仿制药、创新药，进口药价格整体下降。从数据看，经过七轮谈判，已有835种新药进入医保目录，惠及8.3亿人次，平均降价幅度为63%。同时，医保加大鼓励创新力度，全国统一医保支付标准推出，健全“1+3+N”的多层次医疗保障体系。不过，医保基金虽然掌握3万亿元，但是需要负担的范围也不断扩大，而商保与医保数据互联有望缓解基金压力。
1、医疗保障的核心是平衡支付和临床获益
医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。
目前，全球医疗保障体系四种模式中，“英国式”和“日本式”公平可及性最高；“美国式”医疗水平最高，药品自由定价；“德国式”在公平可及的基础上，实现最大程度的高效和鼓励创新，建立了最完善的多层次医疗保障体系；我国近似德国，已逐步建立起城乡社会医疗救助为保底、城乡居民医保和城镇职工医保为主体、商业保险为补充的多层次医保体系。
全球医疗保障体系四种模式对比情况
|
特点/模式 |
国家供给制（贝弗里奇模式） |
双轨制 |
社会保险制（俾斯麦模式） |
美国式 |
|
市场化程度 |
低 |
较低 |
中 |
高 |
|
形式 |
法定医疗保障为主 |
法定医疗保障和商保并行、“竞争加强法”给予商保以法定医保同等地位 |
社会医疗保险为主 |
政府高额补贴商保，覆盖66%人群，远超政府医保36%的覆盖率。但最大支付方仍是政府。 |
|
覆盖面 |
全体公民免费享受 |
全体居民强制参与 |
全体居民强制参与 |
参保人 |
|
筹资来源 |
财政支付81%，来自国家税收个人和商保支付19% |
公共医保支付54%，来自征收社保个人支付13%长护险支付11%财政支付9%商保支付8%其他社会组织支付6% |
公共医保支付40%，来自征收社保财政支付30%长护险支付20%个人支付9%商保-2% |
财政支付39%（Medicare21%+Medicaid17%+CHIP1%）商保支付28%其他第三方和公共卫生支出14%个人支付10% |
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代表国家 |
英国 |
德国（中国近似） |
日本 |
美国 |
|
优点 |
公平可及 |
平衡支出规模与效率、医保和商保、公费和自费、创新药价格与销量 |
公平可及、高水平、大病保障待遇高 |
高水平，临床获益导向 |
|
缺点 |
依赖财政，低效 |
缴费负担重，平均为税前工资的13.6%；过度医疗；利益方众多协调难度大 |
缴费负担重、存在一定的床位紧张等医疗资源挤兑 |
高价，支付规模庞大 |
资料来源：观研天下整理
目前，我国医改已进入深水区，实现三医联动是中国特色的医疗保障体系建设路径。“三医联动”即医保体制改革、卫生体制改革和药品流通体制改革联动，旨在解决医改政策碎片化问题，全面提升医疗卫生水平，为打造优质高效、公平可及的医疗保障体系筑牢根基。
2、惠及8.3亿人次，进医保药品降幅63%
2009年新医改以来，国家医保局通过集采、谈判等新政，以雷霆之势，将在中国销售的国产仿制药、创新药，进口药的价格整体下降。从官方数据看，经过七轮谈判，已有835种新药进入医保目录，惠及8.3亿人次，通过降价和医保报销为患者减负超8800亿元。从砍价力度上看，91个新纳入药品中，89个是通过谈判或竞价进医保的，平均降价幅度为63%。降价叠加医保报销，到2025年预计将为患者减轻负担超500亿元。
2021-2024年我国保谈判成功率及降幅情况
|
类别 |
2021年 |
2022年 |
2023年 |
2024年 |
|
发布时间 |
2021年12月3日 |
2023年1月18日 |
2023年12月13日 |
2024年11月28日 |
|
参与谈判品种 |
117 |
147 |
143 |
117 |
|
目录外谈判成功纳入数量 |
67 |
108 |
121 |
89 |
|
谈判整体成功率 |
80.3% |
82.3% |
84.6% |
76.0% |
|
平均降幅 |
61.7% |
60.1% |
61.7% |
63.0% |
资料来源：观研天下整理
3、医保加大鼓励创新力度，全国统一医保支付标准推出
医保一直鼓励国产创新药发展。例如，带金销售的集采等新政，节省中间环节水分，为纳入更多创新药腾出足够的空间；通过打击骗保、反腐等，为医药企业创造公平的营商环境；结算中的“预付金制度”，将回款周期从6个月甚至几年，缩短至30天，大幅度缓解企业资金压力……
根据国家医保局医保中心副主任王国栋介绍，初步匡算仅近年来国家药品耗材集采，就为新药耗、新技术的准入，以及医疗服务价格调整，腾出超5000亿元的医保基金空间。
2024年，国家医保局正式推出“全国统一的医保支付标准”。具体来看，进医保药品的全部费用由基金和参保人共同承担，对于确定支付标准的竞价药品和国家集采中选药品，实际市场价格如果超过支付标准，超出部分由参保人承担；实际价格低于医保支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。对于还没有确定支付标准的谈判药品，国家医保局规定，企业可以提出申请，确定标准后全国执行。
同通用名药品，医保部门鼓励定点机构优先配备实际市场价格不高于支付标准的药品，以减轻患者负担。也就是说，药企在一定范围内掌握创新药的定价权，其主要原因是百济神州、传奇生物，新一代的康方生物、迪哲医药等创新药企崭露头角。
在2024轮医保谈判中，新增的91个药品中，有65个是国产药，占比超过70%。
数据来源：观研天下整理
4、医保支持商业保险企业发展，行业仍面临诸多困难
此外，医保也将采取措施推动商业保险公司发展，包括用医保数据赋能商业保险公司，医保基金与商业保险同步结算等，健全“1+3+N”的多层次医疗保障体系。“1”即构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”即完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”即引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等其他保障力量发挥作用。加快推进长期护理保险制度落地实施。
中国医疗保障体系
资料来源：观研天下整理
不过，医疗保险基金也面临诸多困难。医保基金作为“第一支付方”，虽然掌握3万亿元，但是需要负担的范围也不断扩大，客观上给基金增加压力。根据国家医保局数据，2018-2023年，我国医保统筹基金累计支出超10万亿元，平均年增速11.6%；2023年医保基金收入3.3万亿元，支出已超过2.8万亿元，结余5039.59亿元。
数据来源：观研天下整理
其中，城乡居民医保已迎来紧平衡，2023年，居民医保当期结存仅有112.06亿元；相较而言，2023年职工医保统筹基金当期结余有4927.53亿元。
数据来源：观研天下整理
而造成这种现象的原因是人口自然增长率、人均可支配收入增加、疾病谱变化和年龄结构变化，尤其是人口老龄化给基本医疗费用增长及医保基金支出带来不小挑战，并且不断严重。
不过，近年来，市场上涌现多种商业健康险产品，涵盖了创新药物和医疗器械，常见的包括惠民保、重大疾病保险以及百万医疗险等。保险“新国十条”明确指出，要将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康险的保障范围。因此，在国家倡导建立多层次保障体系大背景下，药险融合发展需多方共同努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。（WYD）
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行业报告是业内企业、相关投资公司及政府部门准确把握行业发展趋势，洞悉行业竞争格局，规避经营和投资风险，制定正确竞争和投资战略决策的重要决策依据之一。
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【目录大纲】
第一章 2019-2023年中国医疗保险行业发展概述
第一节 医疗保险行业发展情况概述
一、医疗保险行业相关定义
二、医疗保险特点分析
三、医疗保险行业基本情况介绍
四、医疗保险行业经营模式
1、生产模式
2、采购模式
3、销售/服务模式
五、医疗保险行业需求主体分析
第二节 中国医疗保险行业生命周期分析
一、医疗保险行业生命周期理论概述
二、医疗保险行业所属的生命周期分析
第三节 医疗保险行业经济指标分析
一、医疗保险行业的赢利性分析
二、医疗保险行业的经济周期分析
三、医疗保险行业附加值的提升空间分析
第二章 2019-2023年全球医疗保险行业市场发展现状分析
第一节 全球医疗保险行业发展历程回顾
第二节 全球医疗保险行业市场规模与区域分布情况
第三节 亚洲医疗保险行业地区市场分析
一、亚洲医疗保险行业市场现状分析
二、亚洲医疗保险行业市场规模与市场需求分析
三、亚洲医疗保险行业市场前景分析
第四节 北美医疗保险行业地区市场分析
一、北美医疗保险行业市场现状分析
二、北美医疗保险行业市场规模与市场需求分析
三、北美医疗保险行业市场前景分析
第五节 欧洲医疗保险行业地区市场分析
一、欧洲医疗保险行业市场现状分析
二、欧洲医疗保险行业市场规模与市场需求分析
三、欧洲医疗保险行业市场前景分析
第六节 2024-2031年世界医疗保险行业分布走势预测
第七节 2024-2031年全球医疗保险行业市场规模预测
第三章 中国医疗保险行业产业发展环境分析
第一节 我国宏观经济环境分析
第二节 我国宏观经济环境对医疗保险行业的影响分析
第三节 中国医疗保险行业政策环境分析
一、行业监管体制现状
二、行业主要政策法规
三、主要行业标准
第四节 政策环境对医疗保险行业的影响分析
第五节 中国医疗保险行业产业社会环境分析
第四章 中国医疗保险行业运行情况
第一节 中国医疗保险行业发展状况情况介绍
一、行业发展历程回顾
二、行业创新情况分析
三、行业发展特点分析
第二节 中国医疗保险行业市场规模分析
一、影响中国医疗保险行业市场规模的因素
二、中国医疗保险行业市场规模
三、中国医疗保险行业市场规模解析
第三节 中国医疗保险行业供应情况分析
一、中国医疗保险行业供应规模
二、中国医疗保险行业供应特点
第四节 中国医疗保险行业需求情况分析
一、中国医疗保险行业需求规模
二、中国医疗保险行业需求特点
第五节 中国医疗保险行业供需平衡分析
第五章 中国医疗保险行业产业链和细分市场分析
第一节 中国医疗保险行业产业链综述
一、产业链模型原理介绍
二、产业链运行机制
三、医疗保险行业产业链图解
第二节 中国医疗保险行业产业链环节分析
一、上游产业发展现状
二、上游产业对医疗保险行业的影响分析
三、下游产业发展现状
四、下游产业对医疗保险行业的影响分析
第三节 我国医疗保险行业细分市场分析
一、细分市场一
二、细分市场二
第六章 2019-2023年中国医疗保险行业市场竞争分析
第一节 中国医疗保险行业竞争现状分析
一、中国医疗保险行业竞争格局分析
二、中国医疗保险行业主要品牌分析
第二节 中国医疗保险行业集中度分析
一、中国医疗保险行业市场集中度影响因素分析
二、中国医疗保险行业市场集中度分析
第三节 中国医疗保险行业竞争特征分析
一、 企业区域分布特征
二、企业规模分布特征
三、企业所有制分布特征
第七章 2019-2023年中国医疗保险行业模型分析
第一节 中国医疗保险行业竞争结构分析（波特五力模型）
一、波特五力模型原理
二、供应商议价能力
三、购买者议价能力
四、新进入者威胁
五、替代品威胁
六、同业竞争程度
七、波特五力模型分析结论
第二节 中国医疗保险行业SWOT分析
一、SOWT模型概述
二、行业优势分析
三、行业劣势
四、行业机会
五、行业威胁
六、中国医疗保险行业SWOT分析结论
第三节 中国医疗保险行业竞争环境分析（PEST）
一、PEST模型概述
二、政策因素
三、经济因素
四、社会因素
五、技术因素
六、PEST模型分析结论
第八章 2019-2023年中国医疗保险行业需求特点与动态分析
第一节 中国医疗保险行业市场动态情况
第二节 中国医疗保险行业消费市场特点分析
一、需求偏好
二、价格偏好
三、品牌偏好
四、其他偏好
第三节 医疗保险行业成本结构分析
第四节 医疗保险行业价格影响因素分析
一、供需因素
二、成本因素
三、其他因素
第五节 中国医疗保险行业价格现状分析
第六节 中国医疗保险行业平均价格走势预测
一、中国医疗保险行业平均价格趋势分析
二、中国医疗保险行业平均价格变动的影响因素
第九章 中国医疗保险行业所属行业运行数据监测
第一节 中国医疗保险行业所属行业总体规模分析
一、企业数量结构分析
二、行业资产规模分析
第二节 中国医疗保险行业所属行业产销与费用分析
一、流动资产
二、销售收入分析
三、负债分析
四、利润规模分析
五、产值分析
第三节 中国医疗保险行业所属行业财务指标分析
一、行业盈利能力分析
二、行业偿债能力分析
三、行业营运能力分析
四、行业发展能力分析
第十章 2019-2023年中国医疗保险行业区域市场现状分析
第一节 中国医疗保险行业区域市场规模分析
一、影响医疗保险行业区域市场分布的因素
二、中国医疗保险行业区域市场分布
第二节 中国华东地区医疗保险行业市场分析
一、华东地区概述
二、华东地区经济环境分析
三、华东地区医疗保险行业市场分析
（1）华东地区医疗保险行业市场规模
（2）华东地区医疗保险行业市场现状
（3）华东地区医疗保险行业市场规模预测
第三节 华中地区市场分析
一、华中地区概述
二、华中地区经济环境分析
三、华中地区医疗保险行业市场分析
（1）华中地区医疗保险行业市场规模
（2）华中地区医疗保险行业市场现状
（3）华中地区医疗保险行业市场规模预测
第四节 华南地区市场分析
一、华南地区概述
二、华南地区经济环境分析
三、华南地区医疗保险行业市场分析
（1）华南地区医疗保险行业市场规模
（2）华南地区医疗保险行业市场现状
（3）华南地区医疗保险行业市场规模预测
第五节 华北地区医疗保险行业市场分析
一、华北地区概述
二、华北地区经济环境分析
三、华北地区医疗保险行业市场分析
（1）华北地区医疗保险行业市场规模
（2）华北地区医疗保险行业市场现状
（3）华北地区医疗保险行业市场规模预测
第六节 东北地区市场分析
一、东北地区概述
二、东北地区经济环境分析
三、东北地区医疗保险行业市场分析
（1）东北地区医疗保险行业市场规模
（2）东北地区医疗保险行业市场现状
（3）东北地区医疗保险行业市场规模预测
第七节 西南地区市场分析
一、西南地区概述
二、西南地区经济环境分析
三、西南地区医疗保险行业市场分析
（1）西南地区医疗保险行业市场规模
（2）西南地区医疗保险行业市场现状
（3）西南地区医疗保险行业市场规模预测
第八节 西北地区市场分析
一、西北地区概述
二、西北地区经济环境分析
三、西北地区医疗保险行业市场分析
（1）西北地区医疗保险行业市场规模
（2）西北地区医疗保险行业市场现状
（3）西北地区医疗保险行业市场规模预测
第十一章 医疗保险行业企业分析（随数据更新有调整）
第一节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优 势分析
第二节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优劣势分析
第三节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第四节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第五节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第六节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第七节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第八节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第九节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第十节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第十二章 2024-2031年中国医疗保险行业发展前景分析与预测
第一节 中国医疗保险行业未来发展前景分析
一、医疗保险行业国内投资环境分析
二、中国医疗保险行业市场机会分析
三、中国医疗保险行业投资增速预测
第二节 中国医疗保险行业未来发展趋势预测
第三节 中国医疗保险行业规模发展预测
一、中国医疗保险行业市场规模预测
二、中国医疗保险行业市场规模增速预测
三、中国医疗保险行业产值规模预测
四、中国医疗保险行业产值增速预测
五、中国医疗保险行业供需情况预测
第四节 中国医疗保险行业盈利走势预测
第十三章 2024-2031年中国医疗保险行业进入壁垒与投资风险分析
第一节 中国医疗保险行业进入壁垒分析
一、医疗保险行业资金壁垒分析
二、医疗保险行业技术壁垒分析
三、医疗保险行业人才壁垒分析
四、医疗保险行业品牌壁垒分析
五、医疗保险行业其他壁垒分析
第二节 医疗保险行业风险分析
一、医疗保险行业宏观环境风险
二、医疗保险行业技术风险
三、医疗保险行业竞争风险
四、医疗保险行业其他风险
第三节 中国医疗保险行业存在的问题
第四节 中国医疗保险行业解决问题的策略分析
第十四章 2024-2031年中国医疗保险行业研究结论及投资建议
第一节 观研天下中国医疗保险行业研究综述
一、行业投资价值
二、行业风险评估
第二节 中国医疗保险行业进入策略分析
一、行业目标客户群体
二、细分市场选择
三、区域市场的选择
第三节 医疗保险行业营销策略分析
一、医疗保险行业产品策略
二、医疗保险行业定价策略
三、医疗保险行业渠道策略
四、医疗保险行业促销策略
第四节 观研天下分析师投资建议
图表详见报告正文······
