前言：根据中国银保监会分类口径，商业保险分为财产险、意外险、健康险、寿险四大类，存在阶梯式差异，重疾险为主体。2023年我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元，达到9035亿元，但距离《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中2025年“力争超过2万亿”的规划目标还相距甚远；商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%，尚有待提高。不过，国家政府相关部门，以及上海、浙江等地开始探索医保数据对商业保险开放共享机制，缓解赔付率低困境。
1、商业健康险存在阶梯式差异，重疾险为主体
根据中国银保监会分类口径，商业保险分为财产险、意外险、健康险、寿险四大类。健康险又分为医疗险和重疾险。医疗险：报销医疗费用，如治疗费、住院费、医药费等；重疾险：确诊即赔付，只要确诊疾病符合条款，就可以一次性获得保险金，用于治疗、家庭开支、误工损失、失能损失、康复等。
其中，重疾险属于长期健康险，价格高，平均在5000-10000元/年，针对以肿瘤为主的重疾的终身保障，保额大多为50万元；百万医疗：短期医疗险，价格中等，平均在1000-2000元/年，保障范围广，涵盖门诊、住院、手术、特药、重疾等，保额平均在200-600万元；惠民保：短期医疗险，低价普惠，平均在100-200元/年，针对自费部分保障，纳入带病体，保额平均在100-200万元。
2023年商业健康险细分种类对比
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类别 |
重疾险 |
医疗险 |
其他保险 |
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百万医疗 |
惠民保 |
特药险 |
护理保险 |
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保费规模（亿元）9035亿元 |
4108亿元，45% |
2163，24% |
155，1.7% |
较小 |
约150，1.7% |
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赔付率（22%） |
na |
2022年139家保险公司的短期健康保险平均综合赔付率45% |
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覆盖人数（亿人） |
1.7（2018） |
na |
1.3 |
>0.6 |
>0.5 |
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价格 |
5000-10000元 |
1000-2000元 |
平均100元 |
10-30元 |
2000-30000元 |
|
保额 |
50万元 |
200-600万元 |
100-200万元 |
100-200万元 |
10-100万元 |
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报销比例 |
100% |
60-100% |
70-90% |
80-100% |
40-100% |
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保障内容 |
重疾险至少包括31种疾病，恶性肿瘤占理赔额的60%以上。交30年保费，保障终身。 |
保障范围广，包括医保目录内外的门诊、住院、手术、特药费用，涵盖重大疾病。 |
对自费部分赔付70-90%，包括①住院自费部分；②特药；③增值服务如质子、重离子、上门护理等。 |
非带病体针对治疗特定疾病所需的高额、特殊药品费用予以保障，以及与使用特药相关的医疗费用。 |
失能护理、认知障碍护理、长期护理、特定疾病护理、疾病康复护理、临终关怀等。 |
资料来源：观研天下整理
2、商业健康险保费收入首次突破9000亿元，但赔付率不高
目前，我国商业健康险覆盖约7.5亿人，2023年，基本医保基金收入3.1万亿元，支出2.4万亿元；商业健康险保费总收入8653亿元，赔付金额3600亿元；基本医保筹资水平是商保的3.5倍，提供的保障是商保的6.8倍。2023年我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元，达到9035亿元，但距离《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出以2025年为限，商业健康险市场规模“力争超过2万亿”的规划目标，还相距甚远。其中，短期健康险规模约3000亿元。
数据来源：观研天下整理
数据来源：观研天下整理
但是，商业健康保险面临信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题，整体赔付率尚有待提高。有资料显示，我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用、核验费用，导致2023年商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%。
数据来源：观研天下整理
过低赔付率，不断加剧信用的危机，使得商业健康保险行业进入恶性循环。同时，由于长期的信息不对称，商保企业无法掌握参保人生病就医的真实状况，为避免被骗保，需要付出大量成本进行核验。因此，商保企业大部分采取保守的定价策略和严格的入保标准，这导致商业健康险覆盖范围较为狭窄，免责条款繁多。再加上，创新药耗和器械相继纳入，“带病体”保险等产品创新因无法进行精准的产品定价和风险评估，困难重重。
3、国家及地方政府出台相关政策，商业健康险与医保数据互通加速
基于此，目前，上海、浙江等地开始探索医保数据对商业保险开放共享机制。比如，2024年以来，上海通过建立医保大数据创新实验室，当前完成9款商业健康险产品测算，包括既接受既往症儿童投保又包含门诊责任的普惠型短期健康险产品“沪儿保”，填补市面上带病体保险的空白。与此同时，国家层面的部署也在加快，比如2024年11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，会议交流全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，并对医保赋能的场景、业务需求、路径方式、保障条件等具体细节展开讨论。
我国商业健康险行业相关政策
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类别 |
文件名称 |
发布时间 |
主要内容 |
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国家层面 |
《关于深化医疗保障制度改革的意见》 |
2020年3月 |
力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。 |
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《“十四五”国民健康规划》 |
2022年4月 |
“鼓励保险机构开展管理式医疗试点，建立健康管理组织，提供健康保险、健康管理、医疗服务、长期照护等服务”、“搭建高水平公立医院及其特需医疗部分与保险机构的对接平台，促进医、险定点合作”。 |
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《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》 |
2023年7月 |
“发展商业医疗保险，重点覆盖基本医保不予支付的费用"，对商业健康险的覆盖内容提出明确要求。 |
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《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》 |
2024年6月 |
提出“发展商业健康保险。推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围”。 |
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|
《全链条支持创新药发展实施方案》 |
2024年7月 |
发展创新药关系医药产业发展，关系人民健康福祉。要全链条强化政策保障，统筹用好价格管理、医保支付、商业保险、药品配备使用、投融资等政策。 |
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省市地方 |
《北京市支持创新医药高质量发展若干举措（2024年）》 |
2024年4月 |
努力拓展创新医药支付渠道，对符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，单独支付。 |
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《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》 |
2023年7月 |
推动创新药械多元支付机制形成。 |
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《广州医保支持创新医药发展若干措施》 |
2024年5月 |
支持符合创新药品条件的医药企业随时向惠民保项目“穗岁康”承办机构提出申请纳入等。 |
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保险行业 |
《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》 |
2021年10月 |
探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录。 |
资料来源：观研天下整理
2024年11月27日，国家医保局刊文进一步明确，正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，通过医保和医疗数据，商保公司可以据此预测分析疾病发生率、医疗服务的使用情况和相关费用等。这些数据的开放共享是商保公司进行精准的产品定价和风险评估的关键，也是商保公司决定是否将一款创新产品纳入保障责任的重要衡量依据。
随着这些支持政策落地显效，国家医保局称，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。（WYD）
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【目录大纲】
第一章 2019-2023年中国商业健康险行业发展概述
第一节 商业健康险行业发展情况概述
一、商业健康险行业相关定义
二、商业健康险特点分析
三、商业健康险行业基本情况介绍
四、商业健康险行业经营模式
1、生产模式
2、采购模式
3、销售/服务模式
五、商业健康险行业需求主体分析
第二节 中国商业健康险行业生命周期分析
一、商业健康险行业生命周期理论概述
二、商业健康险行业所属的生命周期分析
第三节 商业健康险行业经济指标分析
一、商业健康险行业的赢利性分析
二、商业健康险行业的经济周期分析
三、商业健康险行业附加值的提升空间分析
第二章 2019-2023年全球商业健康险行业市场发展现状分析
第一节 全球商业健康险行业发展历程回顾
第二节 全球商业健康险行业市场规模与区域分布情况
第三节 亚洲商业健康险行业地区市场分析
一、亚洲商业健康险行业市场现状分析
二、亚洲商业健康险行业市场规模与市场需求分析
三、亚洲商业健康险行业市场前景分析
第四节 北美商业健康险行业地区市场分析
一、北美商业健康险行业市场现状分析
二、北美商业健康险行业市场规模与市场需求分析
三、北美商业健康险行业市场前景分析
第五节 欧洲商业健康险行业地区市场分析
一、欧洲商业健康险行业市场现状分析
二、欧洲商业健康险行业市场规模与市场需求分析
三、欧洲商业健康险行业市场前景分析
第六节 2024-2031年世界商业健康险行业分布走势预测
第七节 2024-2031年全球商业健康险行业市场规模预测
第三章 中国商业健康险行业产业发展环境分析
第一节 我国宏观经济环境分析
第二节 我国宏观经济环境对商业健康险行业的影响分析
第三节 中国商业健康险行业政策环境分析
一、行业监管体制现状
二、行业主要政策法规
三、主要行业标准
第四节 政策环境对商业健康险行业的影响分析
第五节 中国商业健康险行业产业社会环境分析
第四章 中国商业健康险行业运行情况
第一节 中国商业健康险行业发展状况情况介绍
一、行业发展历程回顾
二、行业创新情况分析
三、行业发展特点分析
第二节 中国商业健康险行业市场规模分析
一、影响中国商业健康险行业市场规模的因素
二、中国商业健康险行业市场规模
三、中国商业健康险行业市场规模解析
第三节 中国商业健康险行业供应情况分析
一、中国商业健康险行业供应规模
二、中国商业健康险行业供应特点
第四节 中国商业健康险行业需求情况分析
一、中国商业健康险行业需求规模
二、中国商业健康险行业需求特点
第五节 中国商业健康险行业供需平衡分析
第五章 中国商业健康险行业产业链和细分市场分析
第一节 中国商业健康险行业产业链综述
一、产业链模型原理介绍
二、产业链运行机制
三、商业健康险行业产业链图解
第二节 中国商业健康险行业产业链环节分析
一、上游产业发展现状
二、上游产业对商业健康险行业的影响分析
三、下游产业发展现状
四、下游产业对商业健康险行业的影响分析
第三节 我国商业健康险行业细分市场分析
一、细分市场一
二、细分市场二
第六章 2019-2023年中国商业健康险行业市场竞争分析
第一节 中国商业健康险行业竞争现状分析
一、中国商业健康险行业竞争格局分析
二、中国商业健康险行业主要品牌分析
第二节 中国商业健康险行业集中度分析
一、中国商业健康险行业市场集中度影响因素分析
二、中国商业健康险行业市场集中度分析
第三节 中国商业健康险行业竞争特征分析
一、 企业区域分布特征
二、企业规模分布特征
三、企业所有制分布特征
第七章 2019-2023年中国商业健康险行业模型分析
第一节 中国商业健康险行业竞争结构分析（波特五力模型）
一、波特五力模型原理
二、供应商议价能力
三、购买者议价能力
四、新进入者威胁
五、替代品威胁
六、同业竞争程度
七、波特五力模型分析结论
第二节 中国商业健康险行业SWOT分析
一、SOWT模型概述
二、行业优势分析
三、行业劣势
四、行业机会
五、行业威胁
六、中国商业健康险行业SWOT分析结论
第三节 中国商业健康险行业竞争环境分析（PEST）
一、PEST模型概述
二、政策因素
三、经济因素
四、社会因素
五、技术因素
六、PEST模型分析结论
第八章 2019-2023年中国商业健康险行业需求特点与动态分析
第一节 中国商业健康险行业市场动态情况
第二节 中国商业健康险行业消费市场特点分析
一、需求偏好
二、价格偏好
三、品牌偏好
四、其他偏好
第三节 商业健康险行业成本结构分析
第四节 商业健康险行业价格影响因素分析
一、供需因素
二、成本因素
三、其他因素
第五节 中国商业健康险行业价格现状分析
第六节 中国商业健康险行业平均价格走势预测
一、中国商业健康险行业平均价格趋势分析
二、中国商业健康险行业平均价格变动的影响因素
第九章 中国商业健康险行业所属行业运行数据监测
第一节 中国商业健康险行业所属行业总体规模分析
一、企业数量结构分析
二、行业资产规模分析
第二节 中国商业健康险行业所属行业产销与费用分析
一、流动资产
二、销售收入分析
三、负债分析
四、利润规模分析
五、产值分析
第三节 中国商业健康险行业所属行业财务指标分析
一、行业盈利能力分析
二、行业偿债能力分析
三、行业营运能力分析
四、行业发展能力分析
第十章 2019-2023年中国商业健康险行业区域市场现状分析
第一节 中国商业健康险行业区域市场规模分析
一、影响商业健康险行业区域市场分布的因素
二、中国商业健康险行业区域市场分布
第二节 中国华东地区商业健康险行业市场分析
一、华东地区概述
二、华东地区经济环境分析
三、华东地区商业健康险行业市场分析
（1）华东地区商业健康险行业市场规模
（2）华东地区商业健康险行业市场现状
（3）华东地区商业健康险行业市场规模预测
第三节 华中地区市场分析
一、华中地区概述
二、华中地区经济环境分析
三、华中地区商业健康险行业市场分析
（1）华中地区商业健康险行业市场规模
（2）华中地区商业健康险行业市场现状
（3）华中地区商业健康险行业市场规模预测
第四节 华南地区市场分析
一、华南地区概述
二、华南地区经济环境分析
三、华南地区商业健康险行业市场分析
（1）华南地区商业健康险行业市场规模
（2）华南地区商业健康险行业市场现状
（3）华南地区商业健康险行业市场规模预测
第五节 华北地区商业健康险行业市场分析
一、华北地区概述
二、华北地区经济环境分析
三、华北地区商业健康险行业市场分析
（1）华北地区商业健康险行业市场规模
（2）华北地区商业健康险行业市场现状
（3）华北地区商业健康险行业市场规模预测
第六节 东北地区市场分析
一、东北地区概述
二、东北地区经济环境分析
三、东北地区商业健康险行业市场分析
（1）东北地区商业健康险行业市场规模
（2）东北地区商业健康险行业市场现状
（3）东北地区商业健康险行业市场规模预测
第七节 西南地区市场分析
一、西南地区概述
二、西南地区经济环境分析
三、西南地区商业健康险行业市场分析
（1）西南地区商业健康险行业市场规模
（2）西南地区商业健康险行业市场现状
（3）西南地区商业健康险行业市场规模预测
第八节 西北地区市场分析
一、西北地区概述
二、西北地区经济环境分析
三、西北地区商业健康险行业市场分析
（1）西北地区商业健康险行业市场规模
（2）西北地区商业健康险行业市场现状
（3）西北地区商业健康险行业市场规模预测
第十一章 商业健康险行业企业分析（随数据更新有调整）
第一节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优 势分析
第二节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优劣势分析
第三节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第四节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第五节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第六节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第七节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第八节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第九节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第十节 企业
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
四、公司优势分析
第十二章 2024-2031年中国商业健康险行业发展前景分析与预测
第一节 中国商业健康险行业未来发展前景分析
一、商业健康险行业国内投资环境分析
二、中国商业健康险行业市场机会分析
三、中国商业健康险行业投资增速预测
第二节 中国商业健康险行业未来发展趋势预测
第三节 中国商业健康险行业规模发展预测
一、中国商业健康险行业市场规模预测
二、中国商业健康险行业市场规模增速预测
三、中国商业健康险行业产值规模预测
四、中国商业健康险行业产值增速预测
五、中国商业健康险行业供需情况预测
第四节 中国商业健康险行业盈利走势预测
第十三章 2024-2031年中国商业健康险行业进入壁垒与投资风险分析
第一节 中国商业健康险行业进入壁垒分析
一、商业健康险行业资金壁垒分析
二、商业健康险行业技术壁垒分析
三、商业健康险行业人才壁垒分析
四、商业健康险行业品牌壁垒分析
五、商业健康险行业其他壁垒分析
第二节 商业健康险行业风险分析
一、商业健康险行业宏观环境风险
二、商业健康险行业技术风险
三、商业健康险行业竞争风险
四、商业健康险行业其他风险
第三节 中国商业健康险行业存在的问题
第四节 中国商业健康险行业解决问题的策略分析
第十四章 2024-2031年中国商业健康险行业研究结论及投资建议
第一节 观研天下中国商业健康险行业研究综述
一、行业投资价值
二、行业风险评估
第二节 中国商业健康险行业进入策略分析
一、行业目标客户群体
二、细分市场选择
三、区域市场的选择
第三节 商业健康险行业营销策略分析
一、商业健康险行业产品策略
二、商业健康险行业定价策略
三、商业健康险行业渠道策略
四、商业健康险行业促销策略
第四节 观研天下分析师投资建议
图表详见报告正文······
