前言：
目前，我国商业保险行业面临着需求不足、定价准确性低、产品覆盖范围有限、骗保风险大以及理赔程序复杂等问题。因此，近几年来，国家相关部门密集出台政策予以全产业链多环节刺激需求。
1、我国以基本医疗保险为主，商业医保发挥补充作用
目前，我国形成以医疗救助为托底，以基本医疗保险为主体，以商业医疗保险为补充的医疗保险体系。我国基本医疗保险分为职工医保和居民医保，2023年我国基本医保参保人数达到13.3亿人。
商业保险分为基本的商业保险及高端商保，2022年商业健康保险支出3600亿元，同期基本医疗保险支出24697.2亿元，为商保支出的6.9倍，2023年我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元，达到9035亿元。商业医疗保险作为基本医保的补充保障，商业健康保险的支出占比仅占总体保险体系支出的13%，作用仍然有限。
数据来源：观研天下整理
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2、我国商业保险行业面临诸多挑战
而且我国商业保险行业仍然面临着需求不足、定价准确性低、产品覆盖范围有限、骗保风险大以及理赔程序复杂等问题。
我国商业保险行业面临挑战分析
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挑战 |
简介 |
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需求 |
群众保险意识不足，导致需求不足，保险密度和深度较低，而且商业健康保险涉及个人健康隐私获取，投保流程较为繁琐，影响购买积极性。 |
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产品 |
保障范围与基本医保范围差异化不足，对基本医保补充作用有限，尤其在创新药械、慢性病、罕见病、健康管理等领域覆盖不足，产品结构较为单一。 |
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定价 |
医疗大数据资源不足，导致定价虚高，降低客户购买意愿，提升购买门槛。 |
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核保 |
与医疗机构信息对接不及时，核保主要依靠客户自行申报，存在道德风险。 |
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理赔 |
客户过往诊疗数据获取困难，结算程序复杂，理赔过程长。保障能力不足，赔付率较低。2022年中国商业健康险综合赔付率为41.6%，而英国及美国在2021年的赔付率分别为70%和80%，我国赔付率与发达国家相比存在很大提升空间。 |
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3、多环节刺激政策利好商业保险行业发展
因此，针对上述问题，近几年来，国家相关部门密集出台政策予以全产业链多环节刺激需求，通过给与扣税支持，支持个账资金购买商保等政策提升购买需求。同时在增加产品的覆盖范围，在商业保险定价、核保、理赔环节给与支持。
我国商业保险行业关于提升需求及产品品类相关政策
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时间 |
政策名称 |
简介 |
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2020.1 |
《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》 |
鼓励商业保险机构适应消费者需求，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务。逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围，引导商业保险机构开发与癌症筛查、诊断和治疗相关的产品，支持医学创新，服务国家“癌症防治实施方案”。 |
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2021.9 |
《“十四五”全民医疗保障规划》 |
支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。 |
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2023.7 |
《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》 |
扩大适用保险产品范围，由医疗保险扩展至符合要求的疾病保险和长期护理保险。 |
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2023.7 |
《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》 |
企业购买商保按5%保险费抵税，支持个账资金购买商保。 |
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2024.7 |
《国务院关于促进服务消费高质量发展的意见》 |
推动商业健康保险与健康管理深度融合，丰富商业长期护理保险供给。 |
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2024.7 |
上海《关于支持生物医药产业全链条创新发展的若干意见》 |
依托“医保大数据创新实验室”建立医院、医保与商业保险机构、医药企业间的数据合作利用机制，强化数据在创新药研发、临床诊疗、商业健康保险产品等场景中的应用，加快商业健康保险产品开发。 |
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2024.11 |
国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会 |
强调要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。 |
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我国商业保险行业关于定价、理赔、核保方面相关政策
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类别 |
时间 |
政策名称 |
简介 |
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定价 |
2023.7 |
《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》 |
研究探索建立商业健康保险支持创新药械产品保费补贴政策。符合条件的商业保险公司可在合规、安全基础上依法利用医疗、医保大数据开展测算，开发适销对路的产品，实现科学精准定价，有效减少风控成本、降低产品价格。 |
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核保 |
2024.9 |
《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》 |
探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。 |
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2024.7 |
《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》 |
健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。 |
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2025.1 |
国家医保局发文称2025年内发布第一版医保丙类目录 |
丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。 |
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理赔 |
2023.4 |
《河北省支持北戴河生命健康产业创新示范区发展的若干政策措施》 |
简化理赔手续，探索建立与国际商业保险付费体系相衔接的商业健康保险服务。 |
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2023.7 |
《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》 |
在个人授权基础上，确保数据安全和个人隐私，推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用，推广“快赔”、“直赔”和“主动赔”，提高核赔效率，提升投保人体验感和满意度。鼓励引导商业保险公司与创新医药企业、医疗机构等相关方加强合作协商，优化商业保险产品支付方式，推进对高端医疗险的直接结算。 |
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2024.11 |
关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》 |
的通知鼓励有条件的地区探索开展“惠民保”等商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。 |
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目录大纲：
【第一部分 行业定义与监管 】
第一章 2020-2024年中国商业保险行业发展概述
第一节 商业保险行业发展情况概述
一、商业保险行业相关定义
二、商业保险特点分析
三、商业保险行业基本情况介绍
四、商业保险行业经营模式
1、生产模式
2、采购模式
3、销售/服务模式
五、商业保险行业需求主体分析
第二节 中国商业保险行业生命周期分析
一、商业保险行业生命周期理论概述
二、商业保险行业所属的生命周期分析
第三节 商业保险行业经济指标分析
一、商业保险行业的赢利性分析
二、商业保险行业的经济周期分析
三、商业保险行业附加值的提升空间分析
第二章 中国商业保险行业监管分析
第一节 中国商业保险行业监管制度分析
一、行业主要监管体制
二、行业准入制度
第二节 中国商业保险行业政策法规
一、行业主要政策法规
二、主要行业标准分析
第三节 国内监管与政策对商业保险行业的影响分析
【第二部分 行业环境与全球市场】
第三章 2020-2024年中国商业保险行业发展环境分析
第一节 中国宏观环境与对商业保险行业的影响分析
一、中国宏观经济环境
一、中国宏观经济环境对商业保险行业的影响分析
第二节 中国社会环境与对商业保险行业的影响分析
第三节 中国对磷矿石易环境与对商业保险行业的影响分析
第四节 中国商业保险行业投资环境分析
第五节 中国商业保险行业技术环境分析
第六节 中国商业保险行业进入壁垒分析
一、商业保险行业资金壁垒分析
二、商业保险行业技术壁垒分析
三、商业保险行业人才壁垒分析
四、商业保险行业品牌壁垒分析
五、商业保险行业其他壁垒分析
第七节 中国商业保险行业风险分析
一、商业保险行业宏观环境风险
二、商业保险行业技术风险
三、商业保险行业竞争风险
四、商业保险行业其他风险
第四章 2020-2024年全球商业保险行业发展现状分析
第一节 全球商业保险行业发展历程回顾
第二节 全球商业保险行业市场规模与区域分商业保险情况
第三节 亚洲商业保险行业地区市场分析
一、亚洲商业保险行业市场现状分析
二、亚洲商业保险行业市场规模与市场需求分析
三、亚洲商业保险行业市场前景分析
第四节 北美商业保险行业地区市场分析
一、北美商业保险行业市场现状分析
二、北美商业保险行业市场规模与市场需求分析
三、北美商业保险行业市场前景分析
第五节 欧洲商业保险行业地区市场分析
一、欧洲商业保险行业市场现状分析
二、欧洲商业保险行业市场规模与市场需求分析
三、欧洲商业保险行业市场前景分析
第六节 2025-2032年全球商业保险行业分商业保险走势预测
第七节 2025-2032年全球商业保险行业市场规模预测
【第三部分 国内现状与企业案例】
第五章 中国商业保险行业运行情况
第一节 中国商业保险行业发展状况情况介绍
一、行业发展历程回顾
二、行业创新情况分析
三、行业发展特点分析
第二节 中国商业保险行业市场规模分析
一、影响中国商业保险行业市场规模的因素
二、中国商业保险行业市场规模
三、中国商业保险行业市场规模解析
第三节 中国商业保险行业供应情况分析
一、中国商业保险行业供应规模
二、中国商业保险行业供应特点
第四节 中国商业保险行业需求情况分析
一、中国商业保险行业需求规模
二、中国商业保险行业需求特点
第五节 中国商业保险行业供需平衡分析
第六节 中国商业保险行业存在的问题与解决策略分析
第六章 中国商业保险行业产业链及细分市场分析
第一节 中国商业保险行业产业链综述
一、产业链模型原理介绍
二、产业链运行机制
三、商业保险行业产业链图解
第二节 中国商业保险行业产业链环节分析
一、上游产业发展现状
二、上游产业对商业保险行业的影响分析
三、下游产业发展现状
四、下游产业对商业保险行业的影响分析
第三节 中国商业保险行业细分市场分析
一、细分市场一
二、细分市场二
第七章 2020-2024年中国商业保险行业市场竞争分析
第一节 中国商业保险行业竞争现状分析
一、中国商业保险行业竞争格局分析
二、中国商业保险行业主要品牌分析
第二节 中国商业保险行业集中度分析
一、中国商业保险行业市场集中度影响因素分析
二、中国商业保险行业市场集中度分析
第三节 中国商业保险行业竞争特征分析
一、企业区域分商业保险特征
二、企业规模分商业保险特征
三、企业所有制分商业保险特征
第八章 2020-2024年中国商业保险行业模型分析
第一节 中国商业保险行业竞争结构分析（波特五力模型）
一、波特五力模型原理
二、供应商议价能力
三、购买者议价能力
四、新进入者威胁
五、替代品威胁
六、同业竞争程度
七、波特五力模型分析结论
第二节 中国商业保险行业SWOT分析
一、SWOT模型概述
二、行业优势分析
三、行业劣势
四、行业机会
五、行业威胁
六、中国商业保险行业SWOT分析结论
第三节 中国商业保险行业竞争环境分析（PEST）
一、PEST模型概述
二、政策因素
三、经济因素
四、社会因素
五、技术因素
六、PEST模型分析结论
第九章 2020-2024年中国商业保险行业需求特点与动态分析
第一节 中国商业保险行业市场动态情况
第二节 中国商业保险行业消费市场特点分析
一、需求偏好
二、价格偏好
三、品牌偏好
四、其他偏好
第三节 商业保险行业成本结构分析
第四节 商业保险行业价格影响因素分析
一、供需因素
二、成本因素
三、其他因素
第五节 中国商业保险行业价格现状分析
第六节 2025-2032年中国商业保险行业价格影响因素与走势预测
第十章 中国商业保险行业所属行业运行数据监测
第一节 中国商业保险行业所属行业总体规模分析
一、企业数量结构分析
二、行业资产规模分析
第二节 中国商业保险行业所属行业产销与费用分析
一、流动资产
二、销售收入分析
三、负债分析
四、利润规模分析
五、产值分析
第三节 中国商业保险行业所属行业财务指标分析
一、行业盈利能力分析
二、行业偿债能力分析
三、行业营运能力分析
四、行业发展能力分析
第十一章 2020-2024年中国商业保险行业区域市场现状分析
第一节 中国商业保险行业区域市场规模分析
一、影响商业保险行业区域市场分商业保险的因素
二、中国商业保险行业区域市场分商业保险
第二节 中国华东地区商业保险行业市场分析
一、华东地区概述
二、华东地区经济环境分析
三、华东地区商业保险行业市场分析
（1）华东地区商业保险行业市场规模
（2）华东地区商业保险行业市场现状
（3）华东地区商业保险行业市场规模预测
第三节 华中地区市场分析
一、华中地区概述
二、华中地区经济环境分析
三、华中地区商业保险行业市场分析
（1）华中地区商业保险行业市场规模
（2）华中地区商业保险行业市场现状
（3）华中地区商业保险行业市场规模预测
第四节 华南地区市场分析
一、华南地区概述
二、华南地区经济环境分析
三、华南地区商业保险行业市场分析
（1）华南地区商业保险行业市场规模
（2）华南地区商业保险行业市场现状
（3）华南地区商业保险行业市场规模预测
第五节 华北地区商业保险行业市场分析
一、华北地区概述
二、华北地区经济环境分析
三、华北地区商业保险行业市场分析
（1）华北地区商业保险行业市场规模
（2）华北地区商业保险行业市场现状
（3）华北地区商业保险行业市场规模预测
第六节 东北地区市场分析
一、东北地区概述
二、东北地区经济环境分析
三、东北地区商业保险行业市场分析
（1）东北地区商业保险行业市场规模
（2）东北地区商业保险行业市场现状
（3）东北地区商业保险行业市场规模预测
第七节 西南地区市场分析
一、西南地区概述
二、西南地区经济环境分析
三、西南地区商业保险行业市场分析
（1）西南地区商业保险行业市场规模
（2）西南地区商业保险行业市场现状
（3）西南地区商业保险行业市场规模预测
第八节 西北地区市场分析
一、西北地区概述
二、西北地区经济环境分析
三、西北地区商业保险行业市场分析
（1）西北地区商业保险行业市场规模
（2）西北地区商业保险行业市场现状
（3）西北地区商业保险行业市场规模预测
第九节 2025-2032年中国商业保险行业市场规模区域分商业保险预测
第十二章 商业保险行业企业分析（随数据更新可能有调整）
第一节 企业一
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优势分析
第二节 企业二
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优势分析
第三节 企业三
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优势分析
第四节 企业四
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优势分析
第五节 企业五
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优势分析
第六节 企业六
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优势分析
第七节 企业七
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优势分析
第八节 企业八
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优势分析
第九节 企业九
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优势分析
第十节 企业十
一、企业概况
二、主营产品
三、运营情况
1、主要经济指标情况
2、企业盈利能力分析
3、企业偿债能力分析
4、企业运营能力分析
5、企业成长能力分析
四、公司优势分析
【第四部分 展望、结论与建议】
第十三章 2025-2032年中国商业保险行业发展前景分析与预测
第一节 中国商业保险行业未来发展前景分析
一、中国商业保险行业市场机会分析
二、中国商业保险行业投资增速预测
第二节 中国商业保险行业未来发展趋势预测
第三节 中国商业保险行业规模发展预测
一、中国商业保险行业市场规模预测
二、中国商业保险行业市场规模增速预测
三、中国商业保险行业产值规模预测
四、中国商业保险行业产值增速预测
五、中国商业保险行业供需情况预测
第四节 中国商业保险行业盈利走势预测
第十四章 中国商业保险行业研究结论及投资建议
第一节 观研天下中国商业保险行业研究综述
一、行业投资价值
二、行业风险评估
第二节 中国商业保险行业进入策略分析
一、目标客户群体
二、细分市场选择
三、区域市场的选择
第三节 商业保险行业品牌营销策略分析
一、商业保险行业产品策略
二、商业保险行业定价策略
三、商业保险行业渠道策略
四、商业保险行业推广策略
第四节 观研天下分析师投资建议
