我国医疗保险行业：2023年医保迎来4个新调整 聚焦数字化转型推动“智慧医保”

1、医疗保险行业概述、分类及特点

医保一般指医疗保险。医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。医疗保险主要包括社会医疗保险和商业医疗保险两大类，社会医疗保险又可分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大类。

社会医疗保险分类

资料来源：观研天下数据中心整理

根据观研报告网发布的《中国医疗保险行业运营现状调研与投资战略分析报告（2023-2029年）》显示，从市场特点来看，医疗保险市场除了具有一般保险市场所具有的契约性和期限性等特点之外，还具有由于医疗保险商品的特殊性而带来的自身特点：“三角关系”、医疗服务供方与需求方信息不对等性、风险选择性、道德风险、医疗保险的需求弹性小；从行业地位来看，医疗保险行业是支撑国民经济社会发展和保障居民安全的战略性、基础性和先导性产业，与宏观经济的发展息息相关，同样受到宏观经济的周期性影响，其中，商业医保是朝阳产业。

资料来源：观研天下整理

2、政策对医保行业数字化、智慧化转型提出明确要求

站在医保行业数字化、智慧化转型的关键节点，近年来，国家陆续发布多项政策及指导意见，覆盖精准医保监管、数据能力建设、承保/核保、理赔、运营等诸多方面：全国统一的医保信息平台的建成，包括药品和医用耗材招采等14个子系统；医保电子凭证的推广，就医结算更为方便；使用人工智能手段，进行医保基金的监管，防治欺诈骗保行为的发生；以及智慧医保下的医保支付方式改革DRG/DIP的加速推进等。同时，在相关政策中多次强调加强信息基础设施建设、运用智慧医保加强管理、提升服务水平、推进数据共享等。政策在鼓励和规范医保数字化转型进程的同时也对行业数字化、智慧化提出了更高的要求。

医保行业数字化、智慧化升级相关指导政策及相关措施

资料来源：观研天下数据中心整理

观研天下分析师观点：近年来，受到疫情影响，商业医保作为医保的补充，行业数字化转型诉求更加强烈，但目前一些商业医保公司的数字化仅仅停留在数字化技术系统的应用上，没有改变原有的流程和经营模式，这就脱离了消费者需求的数字化进程。虽然“新十条”政策发布后疫情防控全面放开，但总的来看，行业经营向线上全面迁移大势不可逆。

3、与国外发达国家相比，国内医疗保险覆盖率、供给指标均处较低水平

与国外相比，中国市场医疗保险覆盖率仍处于较低水平，截至2022年，中国医疗保险覆盖率水平虽然已经达到95%，覆盖人口超过13亿人，但与世界大部分医疗保险发达地区相比差距较大，例如：俄罗斯、德国澳大利亚已经实现了全民医保，日本从1961年开始大规模提高医疗保险覆盖率，到目前为止也已基本实现全民覆盖，美国医改的目的也是为了实现全民医保，提高医疗保险的覆盖率。

各国医疗保险覆盖率

资料来源：观研天下数据中心整理

此外，从医疗保险的供给指标来看，同全球医疗卫生体系发达的地区相比，中国在医院床位数、医生人均数量上都处在较低水平，医生和床位数量体现的是中国医疗体系的整体状况，未来医疗保险建设应该将重点放在对老龄化的应对上。

各国医疗保险的供给指标

资料来源：观研天下数据中心整理

观研天下分析师观点：虽然我国基本医保的覆盖率已经达到95%，但距离为民众提供足够的安全保障还存在明显差距，这样的缺口为商业保险公司进入提供了发展空间。

4、城乡居民基本医疗保险是社保的最大的细分市场

当前我国已基本建成以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，医疗救助托底，公务员补助、企业补充保险、特殊人群、商业保险为补充的医疗保障制度。截至2021年底，全国基本医疗保险（以下简称基本医保）参保人数136297万人，参保率稳定在95%以上。其中城乡居民基本医疗保险是行业最大的细分市场，参保人数为100866万人，占比高达74%，其中成年人、中小学生儿童、大学生分别为74305万人、24568万人、1993万人，分别比上年下降0.9%、0.2%、3.0%，分别占参保总人数的73.7%、24.4%、2.0%。原因在于城乡居民基本医疗保险具有强制性，参保门槛低，覆盖婴幼儿、在校学生、农民、无业居民等群体，参保范围更广泛，由财政拿大头、居民拿小头，可以说是群众受益最大、受益最广的一项民心工程。

资料来源：观研天下整理

而职工基本医疗保险的服务消费具有被动性和不确定性，参保范围主要是在职职工以及灵活就业人员，范围较小。此外，职工基本医疗保险涉及参保单位、参保人员、医疗机构、医疗保险经办机构和政府等多方权责关系，管理上风险上、难度大，例如：部分企业的领导人由于认识偏差，把基本医疗保险视作加重企业负担的一项行政性收费，想方设法抵制承担为职工缴纳医疗保险费的义务，导致企业参保率低，职工游离在职工基本医疗保险大门之外，只能自行参加城镇居民医保或新农合，而不能享受到职工基本医疗保险的待遇，职工的合法权益未能得到保障。2021年我国职工参保人数为35431万人，占比26%。其中，在职职工26106万人，比上年增长2.7%；退休职工9324万人，比上年增长3.3%。在职退休比为2.80，较上年下降0.02。

资料来源：国家医疗保障局、观研天下整理

5、顺应2023年医保改革，商业医保不断探索升级

《“健康中国2030”规划纲要》要求完善全民医保体系，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。商业健康是多层次医疗保障体系重要补充，数据显示，商业健康保险赔付占基本医保基金支出的比重，从2009年的5.8%提高至2021年的9%。在医保基金运作上，有不少商业保险公司参与了地方政府医保，如典型的“惠民保”项目。商业保险公司以充当基本医保的再保险人或医保资金管理人的身份与地方医疗保障局达成共识，或委托管理、或共保联办、或全额承保，发挥其资金管理的优势，为医保基金提供资金保值增值等管理服务，已经形成政商合作协作机制，医保支付改革将会对健康保险经营产生重大影响。

此外，2023年我国医保迎来4个新调整：延长城乡居民医保的缴费时间、清除不合理的限制、职工门诊报销待遇提升、医保个人账户记入比例迎来调整。新医改实行后，将社会基本医疗保险的报销比例提高了，但还是设定了封顶额度。对于一些患病的人来说，仍然需要自己承担一部分医疗费用，如一些高额的自费药品都不在社会基本医疗保险的报销范围内，而消费者投保商业医疗保险，可以转嫁这些自费风险。可以看见，医保改革对商业医疗险行业来说既是机会也是挑战，随着保障范围提高，商业医疗保险公司应该做出相应的调整，根据新的医改方案，增加保障内容或者提高保障水平。另外，也要根据新的政策内容开发一些新的、形式多样的、满足多层次需求的医疗保险，全面促进商业医疗保险高质量发展。

2023年医保迎来4个新调整

资料来源：观研天下数据中心整理

6、针对商业医保行业存在的问题提出四点建议

当前我国商业医疗保险行业仍存在宏观环境不成熟和国家保险法律、保险制度、政策不完善、公民缺乏保险意识、以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等问题，严重制约了行业的发展。2023年在经济回升的大背景下，社会对商业医疗保险需求十分大，尤其是非标体、老年人、新市民等群体商业医疗险需求十分旺盛，从中长期来看，行业仍有较大发展空间。针对上述情况，未来将基本医疗保险和补充医疗保险相结合、开发低保费高保障的商业医疗保险产品、建立一站式健康生态系统、将商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充是商业保险行业的发展方向。

资料来源：观研天下整理

观研天下分析师观点：商业医保可以分为个人和团体两个不同的投保主体，由于国内市场没有税收优惠政策来鼓励雇主购买员工健康险。因此，对于除跨国公司以外的其他潜在客户群体，企业团体健康险这个产品的大规模增长目前受到很大限制。未来行业参与者应该以更加专业、更加长远的目光审视团体健康险，努力实现团体健康险市场高质高效的发展、从而挖掘巨大的发展空间。（LZC）